Innkomstnotat

I løpet av turnustiden kommer du til å skrive mye innkomstnotater, generelt kan en si at de er rimelig like mellom kirurgisk og medisinsk avdeling, mens de i psykiatrien kan være en god del kortere med tanke på somatiske forhold. Å ha en god mal for innkomstnotatene vil spare en for mye tidsbruk på skrivearbeidet, under følger forslag til en slik mal:

Innleggelsesårsak:Spm om akutt coronar syndrom

Innleggende lege:Turnuslege i distrikt

 

Tidligere sykdommer: Frisk

Hereditet for coronarsykdom – far døde i ung alder (55 år) av hjerteinfarkt.

 

Aktuelt:

Ubehag i epigastriet siste 3 dagene, brå debut. Ingen relasjon til matinntak, smertene kommer i perioder og beskrives nærmest som trykkende – dog ikke tydelig trykk over brystet og ikke strålende sensasjon til skulder/hals. Pasient har ikke kjent på hjertebank ei heller tungpust.

 

Familie og sosialt:

Gift, 2 barn. Jobber som renholdsarbeider.

 

Naturlige funksjoner:

Avføring: Uten anmerkning (ua), Vannlating: ua Matlyst: ua, Menstruasjon: ua, Seksualitet: Fast partner

Stimulantia: Drikker alkohol i sosialt lag, røker ca 15 sigaretter for dagen.

 

Medisiner:

T. Sobril 10 mg v/behov

 

Cave: PENICILLIN

 

Status presens 14.11.15 kl 13:40

43 år gammel kvinne, normalt hold. Ligger i seng ved undersøkelse, godt orientert, samarbeider godt. Ingen generelle utslett, icterus, cyanose eller glandelsvulst. Ingen plager i øyeblikket.

Bt: 135/85Puls: 70 rgmTemp: 37,5RF: 15SaO2: 98% på romluft

 

Caput:Runde og egale pupiller, sidelik reaksjon på direkte og indirekte lys. Cavum oris: Rene, fuktige og bleke slimhinner. Egne tenner.

Collum:Sees ikke halsvenestase, auskulteres ikke stenoselyd over carotidene og palperes ikke hovne lymfeknuter.

Thorax:Normal form og bevegelighet.

Cor:Regelmessig aksjon, rene toner og ingen bilyder.

Pulm:Normal perkusjons og auskultasjonslyd, ingen fremmedlyder.

Abd:Normal konfigurasjon. Auskulteres normale tarmlyder. Bløt og uøm, palperes ingen oppfylninger eller tumores. Ikke bankeøm over nyrelosjene.

Ext:Slanke og velsirkulerte.

 

EKG:SR, frekv 75, normale intervall, akse +30, normal R-progresjon, ingen tegn til iskemi, pågående eller tidligere infarkt.

Lab:Innkomstpakke og tronopin 1. sett bestilt.

 

Resyme:

43 år gammel kvinne, fra tidl frisk, hereditet signifikant for coronarsykdom hos far. Pasient røker. Plaget av et trykkende ubehag i epigastriet som kommer i perioder siste 3 dagene. Ingen relasjon til matinntak. Ikke vært trykk over brystet, ingen stråling til arm/hals, ingen palpasjon eller tungpust. Ved undersøkelse upåfallende vitalia, normal organstatus og normalt EKG. Tas orienterende blodprøver, legges inn medisin 1 hjerte for observasjon med telemetri.

 

Glemte du noe?

 

Hvis du skulle glemme en undersøkelse (og det hender i blant), så ikke angi at undersøkelsen er utført og at alt var normalt!

Det kan være svært fristende i en travel hverdag å ta noen snarveier, men det er bedre å være ærlig. Skriv at undersøkelsen "er ikke utført", og angi eventuelt årsaken til det (f.eks. "travelt i mottak" eller "pasienten ønsket ikke").

Dermed er det dokumentert for legene på neste vaktlag at denne undersøkelsen mangler, samtidig som at man ikke baserer den videre utredningen på en feilaktig og villedende opplysning.

Copyright © 2016 MedKurs SA, All Rights Reserved